دوره 3، شماره 4 - ( زمستان 1395 )                   جلد 3 شماره 4 صفحات 22-30 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Azhdari M, Monazami Tehrani G, Alibabaei A. Investigating the causes of human error-induced incidents in the maintenance operations of petrochemical industry by using HFACS. johe. 2017; 3 (4) :22-30
URL: http://johe.umsha.ac.ir/article-1-220-fa.html
اژدری محمدرضا، منظمی تهرانی غزاله، علی بابایی احمد. بررسی علل رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت در صنعت پتروشیمی با استفاده از HFACS. مجله مهندسي بهداشت حرفه اي. 1395; 3 (4) :22-30

URL: http://johe.umsha.ac.ir/article-1-220-fa.html


گروه ایمنی صنعتی، دانشکده سلامت، ایمنی و محیط زیست، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران ، ghazaltehrani27@gmail.com
چکیده:   (2546 مشاهده)

زمینه و هدف: این مطالعه به بررسی علل رویدادهای احتمالی ناشی از خطاهای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت صنعت پتروشیمی به کمک HFACS می پردازد و هدف آن پیش بینی و شناسایی این علل و ارائه اقداماتی به منظور کاهش و پیشگیری از آنهاست.

روش بررسی: در این مطالعه اداره تعمیرات شرکت پتروشیمی زاگرس واقع در عسلویه جهت بررسی انتخاب شد. چک لیستی از علل بروز رویدادهای ناشی از خطای انسانی بر اساس سطوح 4 گانه و گروه های علتی 19 گانه در HFACS تهیه گردید. سپس به کمک تکنیک HTA فعالیت ها و وظایف کاری تعیین و با استفاده از چک لیست، علل 19 گانه در بروز خطاهای انسانی شناسایی و ثبت شد. سپس اولویت اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تعیین شد.

یافته ها: نتایج حاصل از تحلیل برگه های کار 444 فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح 4 گانه HFACS ، 37.6% از علل در سطح اعمال نا ایمن، 27.5% از علل در سطح نظارت و سرپرستی نا ایمن، 20.9% از علل در سطح پیش شرط های اعمال نا ایمن و 14% از علل در سطح تاثیرات سازمانی قرار دارند. در گروه های علتی نیز خطاها با 24.3% ، سرپرستی و نظارت ناکافی با 14.8% و تخلفات با 13.2% ، بیشترین میزان علل را به خود اختصاص می دهد.

نتیجه گیری: بر طبق یافته ها، افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت پتروشیمی دارند.

متن کامل [PDF 323 kb]   (1486 دریافت)    
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي | موضوع مقاله: تخصصي

فهرست منابع
1. [Human error is one of the main causes of recent accidents in petrochemical industry]. 2015. Available at: http://www.shana.ir/fa/newsagency/267236 Accessed Aug 20, 2015.[Persian]
2. Peng G. "On the human error in maintenance: risk potential and mitigation." MSC Thesis, University of Stavanger, 2014.
3. Reinach S, Viale A. Application of a human error framework to conduct train accident/incident investigations. Accident Analysis and Prevention. 2006; 38: 396-406. [DOI:10.1016/j.aap.2005.10.013] [PMID]
4. Jahangiri M, Hoboubi N. Human error analysis in a permit to work system: a case study in a chemical plant. Safety and Health at Work. 2016 Mar; 7(1): 6-11. [DOI:10.1016/j.shaw.2015.06.002] [PMID] [PMCID]
5. Attwood D, Deeb J, Danz-Reece M. Ergonomic solutions for the process industries. 1sted. New York: Elsevier; 2004.
6. Hu W, Meyer J. Dynamic data driven approach for modeling human error. Procedia Computer Science. 2015; 51: 1643-1654. [DOI:10.1016/j.procs.2015.05.298]
7. Mahdavi S, Farsani E.H, Taajvar A. [Identification and assessment of human error due to design in petroleum refinery sour water equipment damage by SHERPA]. Journal of Health and Safety at Work. 2013 Feb; 2(4): 61-70. [Persian]
8. Khosravirad F, Zarei E, Mohammadfam I, Shoja E. [Analysis of Root Causes of Major Process Accident in Town Border Stations (TBS) using Functional Hazard Analysis (FuHA) and Bow tie Methods]. Journal of Occupational Hygiene Engineering. 2014; 1(3):19-28. [Persian]
9. Karimi S, Mirzaei Aliabadi M, Mohammad fam I. [Using SHERPA to identify and assess human errors during blasting in an iron ore mine]. Journal of Occupational Hygiene Engineering. 2015; 2(1):57-65. [Persian]
10. Omidvari M, Garmaroudi M.R. [Analysis of human error in occupational accidents in the power plant industries using combining innovative FTA and meta-heuristic algorithms]. Journal of Health and Safety at Work. 2015 Aug; 5(3): 1-12. [Persian]
11. Shirali G.A, Karami E, Goodarzi Z. [Human errors identification using the human factors analysis and classification system technique (HFACS)]. Journal of Health and Safety at Work. 2013 Nov; 3(3): 45-54. [Persian]
12. Chiu M, Hsieh M, Latent human error analysis and efficient improvement strategies by fuzzy TOPSIS in aviation maintenance tasks. Applied Ergonomics. 2016 May; 54: 136–147. [DOI:10.1016/j.apergo.2015.11.017] [PMID]
13. Omole H, Walker G. Offshore transport accident analysis using HFACS. Procedia Manufacturing. 2015 Oct; 3: 1264-1272. [DOI:10.1016/j.promfg.2015.07.270]
14. Ergai A, Cohen T, Sharp J, Doug W, Gramopadhye A, Shappell S. Assessment of the human factors analysis and classification system (HFACS): Intra-rater and inter-rater reliability. Safety Science. 2016 Feb; 82: 393–398. [DOI:10.1016/j.ssci.2015.09.028]
15. Ancel E, Shih A.T. The analysis of the contribution of human factors to the in-flight loss of control accidents. 12th AIAA Aviation Technology, Integration, and Operations (ATIO) Conference and 14th AIAA/ISSMO Multidisciplinary Analysis and Optimization Conference 2012 Sep; Indianapolis, India.
16. Rashid H.S.J, Place C.S, Braithwaite G.R. Helicopter maintenance error analysis: Beyond the third order of the HFACS-ME. International Journal of Industrial Ergonomics. 2010 Nov; 40(6): 636-647. [DOI:10.1016/j.ergon.2010.04.005]
17. Dekker W. A, Sidney. Ten questions about human error a new view of human factor and system safety. New Jersey. 2005.
18. Krulak D.C. Human factors in maintenance: impact on aircraft mishap frequency and severity. Aviation, Space and Environmental Medicine, 2004; 75(5), 429-432. [PMID]
19. Health and Safety Executive. Improving maintenance a guide to reducing human error. UK: The Institute; 2000.
20. Maintenance Human Factors Boeing Commercial Aviation Services. Maintenance Error Decision Aid (MEDA) User's Guide. Chicago: Boeing; 2013.
21. Gong Y, Fan Y. Applying HFACS approach to accident analysis in petro-chemical industry in China: Case study of explosion at bi-benzene plant in Jilin. Advances in Intelligent Systems and Computing. 2016 Jul; 491: 399-406. [DOI:10.1007/978-3-319-41929-9_37]
22. Patterson J.M, Shappell S.A. Operator error and system deficiencies: Analysis of 508 mining incidents and accidents from Queensland, Australia using HFACS. Accident Analysis and Prevention. 2010 Jul; 42(4): 1379-1385. [DOI:10.1016/j.aap.2010.02.018] [PMID]
23. Ting L.Y.A, Dai D.M.B. The identification of human errors leading to accidents for improving aviation safety. International IEEE Conference on Intelligent Transportation System. 2011; 38 - 43. [DOI:10.1109/ITSC.2011.6082851]
24. Celik M, Cebi S. Analytical HFACS for investigating human errors in shipping accidents. Accident Analysis and Prevention. 2009; 41: 66-75. [DOI:10.1016/j.aap.2008.09.004] [PMID]
25. Mohammadfam I, Ghasemi F, Kalatpour O, Moghimbeigi A. Constructing a bayesian network model for improving safety behavior of employees at workplaces. Applied Ergonomics.2017; 58: 35-47. [DOI:10.1016/j.apergo.2016.05.006] [PMID]
26. Ghasemi A, Atabi F, Golbabaei F. [Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry]. 2015; 2(3): 56-73. [Persian]

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA code

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله مهندسی بهداشت حرفه ای می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2018 All Rights Reserved | Journal of Occupational Hygiene Engineering

Designed & Developed by : Yektaweb