دوره 4، شماره 4 - ( زمستان 1396 )
جلد 4 شماره 4 صفحات 11-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Shirali G, Nakhaei pour M, Jahani F, Shakib M, Mir I. Identification and Evaluation of Human Errors leading to incidents in a gas refineries using Human Factors Analysis and Classification System: Case study gas refinery. johe 2018; 4 (4) :1-11
URL: http://johe.umsha.ac.ir/article-1-310-fa.html
URL: http://johe.umsha.ac.ir/article-1-310-fa.html
شیرالی غلامعباس، نخعی پور مجتبی، جهانی فرشته، شکیب مهدی، میر ایمان. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی منجر به حوادث در یکی از پالایشگاه های گاز با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم . مجله مهندسي بهداشت حرفه اي. 1396; 4 (4) :1-11
غلامعباس شیرالی1 
، مجتبی نخعی پور1 ، فرشته جهانی* 2، مهدی شکیب3 ، ایمان میر1
، مجتبی نخعی پور1 ، فرشته جهانی* 2، مهدی شکیب3 ، ایمان میر1
1- دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز
2- دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز ،jahani.f71@gmail.com
3- دانشگاه تهران مرکز
2- دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز ،
3- دانشگاه تهران مرکز
چکیده: (8088 مشاهده)
مقدمه: حوادث یکی از مهمترین علل بروز خسارات در یک سازمان میباشد که به واسطه سلسلهای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ میدهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت میکند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاههای گاز انجام گرفت.
روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر میباشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشهای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید.
یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علتهای بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترلهای مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.
روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر میباشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشهای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید.
یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علتهای بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترلهای مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
ایمنی
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
حق تالیف (کپی رایت) برای مولفان محفوظ است.
صاحب امتیاز: دانشگاه علوم پزشکی همدان
ناشر: انتشارات دانشگاه علوم پزشکی همدان
شماره تماس مجله: 08138381645
شماره تماس ناشر: 08138380548
ایمیل مجله: johe@umsha.ac.ir
ایمیل ناشر: journals@umsha.ac.ir
