زمینه و هدف : خطاهای انسانی نقش قابل ملاحظه‌ای را در بروز حوادث صنعتی دارند. یکی از عملیات های مهم مستعد خطای انسانی در معادن، عملیات آتش باری می باشد. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی درعملیات آتش باری یک معدن سنگ آهن می باشد.

  روش بررسی : مطالعه ی حاضر، مطالعه مورد پژوهی از نوع پژوهش کیفی می باشد که به منظور شناسایی و ارزیابی خطای انسانی شغل آتش باری در یک معدن انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیت ها و اسناد، زیروظایفی انتخاب و با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی، وظایف شغلی تحلیل شدند و نتایج در قالب چارت های وظایف شغلی ارایه گردید. انواع خطاهای انسانی ممکن در مراحل کاری وظایف، شناسایی شده و با روش نظام یافته پیش بینی وکاهش خطای انسانی SHERPA بررسی شدند. در پایان راهکار های کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطا ها ارائه شد.

  یافته ها : نتایج نشان داد از مجموع 42 خطای مورد شناسایی، 11/0 ریسک غیر قابل قبول، 42/0 نامطلوب، 4/0 قابل قبول ولی نیازمند تجدید نظر و 04/0 قابل قبول و بدون نیاز به تجدید نظر پیش بینی شده اند . علاوه براین خطاها شامل 55 درصد خطای عملی، 14 درصد خطای بازیابی، 21 درصد خطای چک کردن، 6 درصد خطای گزینش و 6/1 درصد خطای ارتباطی می باشد.

  نتیجه گیری : بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها از نوع ارتباطی بود. برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن ها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب طراحی فهرست بازبینی، نظارت، استفاده از وسایل حفاظت فردی مناسب، آموزش و تصویب قوانین و دستورالعمل ها مفید و موثر می باشد.