Journal of Occupational Hygiene Engineering

fa شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در فعالیت تعویض غربالهای مولکولی واحد نم زدایی پالایشگاه گازی با استفاده از روش PHEA (Predictive Human Error Analysis) Identification and Analysis of Human Errors in the Maintenance Activities of Molecular Sieve Replacement in the Dehydration Unit of Gas Refineries Using Predictive Human Error Analysis Method ایمنی Safety مقاله پژوهشي Research Article <div style="text-align: justify;">مقدمه : حوادث بوقوع پیوسته در فعالیت تعمیراتی تعویض غربالهای مولکولی واحد نم زدایی پالایشگاههای گازی ناشی از خطای انسانی، حاکی از اثربخشی ناکافی تکنیک های موجود در شناسایی خطاهای انسانی می باشد. این پژوهش با هدف شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در این فعالیت تعمیراتی با استفاده از تکنیک تجزیه و تحلیل خطای انسانی پیش بینی شده PHEA و ارائه راهکارهای کنترلی مناسب به منظور پیشگیری ، یا کاهش پیامدهای ناشی خطاهای شناسایی شده،  می باشد. روش بررسی:  در این تکنیک کلیه فعالیتها و وظایفی که برای دستیابی به هدف اصلی انجام می گیرد با استفاده از تکنیک HTA مورد شناسایی قرار گرفت وسپس انواع خطاهای انسانی ممکن در هریک از مراحل کاری فوق با روش PHEA و استفاده از یک سری کلمات راهنما پیش بینی و شناسایی گردید و پس از تعیین پیامدهای هر کدام از خطاها، راههای کنترلی مناسب نیز ارائه گردید. یافته ها : از مجموع 11 عملیات و 111 زیر وظیفه شغلی مورد تحلیل قرار گرفته در برگه های کاری PHEA، جمعا 337 خطا شناسایی گردید که 246 خطا از نوع عملکردی، 13 خطا از نوع بازدیدی، 28 خطا از نوع رتریوال، 33 خطا از نوع تبادل اطلاعات و 17 خطای مربوط برنامه ریزی بودند.مهمترین خطاهای شناسایی شده بترتیب: فراموشی در انجام وظیفه، انجام نادرست وظیفه، انجام وظیفه بطور ناقص، انجام وظیفه در زمان نامناسب، عمل صحیح روی گزینه غلط و انجام عمل وظیفه بیشتر/کمتر از حدلازم می باشند.   نتیجه گیری:  با توجه به نتایج بدست آمده، خطاهای عملکردی بیشترین در صد فراوانی را داشته که بر ضرورت بکار گیری راهکارهای کنترلی در قالب آموزش کافی و موثر به پرسنل،تهیه وتدوین دستوالعملها، نظارت بر اجرای کار و تغییرات سخت افزاری تاکید می کند.  </div> <div style="text-align: justify;">Introduction: Incidental Events in the maintenance activities in the Dehydration Unit of Gas Refineries due to human error, indicate the inadequate effectiveness of the techniques available to identify human errors. The purpose of this research is to identify and analyze human error in this repair activity using the PHEA predictive human error analysis technique and provide appropriate control strategies to prevent or reduce the consequences of identified errors. Methods: In this technique, all activities and tasks performed to achieve the main goal were identified using the HTA technique, and then possible types of human error in each phases of the above process were predicted and identified by using the PHEA method and using a series of guidance words.After determining the consequences of each of the errors, appropriate control methods were also provided. Results: Out of 11 operations and 111 sub task occupations analyzed in the PHEA worksheets, a total of 337 errors were identified, of which there were 246 action errors, 13 checking errors, 28 retrieval errors, 33 information communication errors and 17 planning errors. The most significant identified errors are Operation omitted, Misalign, Operation incomplete, Operation mistimed, Right operation on wrong object and Operation too little/too much. Conclusion: According to the results, functional errors are the most common abundance that emphasizes the necessity of using control strategies in the form of adequate and effective training for personnel, preparation and modification of instructions, monitoring of implementation of work and hardware changes.</div> غربالهای مولکولی, پالایشگاه گازی, خطای انسانی, PHEA, HTA molecular sieves, gas refinery, human error, PHEA, HTA 55 64 http://johe.umsha.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-494-1&slc_lang=fa&sid=1 Hamid Reza Pourimani حمیدرضا پورایمانی hamid_poorimani@yahoo.com 10031947532846007006 10031947532846007006 Yes Tabnak Lamerd University دانشگاه تابناک لامرد Mostafa Abbasi مصطفی عباسی mostafa_a401@yahoo.com 10031947532846007007 10031947532846007007 No Tabnak Lamerd University دانشگاه تابناک لامرد