fa بررسی علل رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت در صنعت پتروشیمی با استفاده از HFACS ایمنی Safety مقاله پژوهشي Research Article <p dir="RTL" style="text-align: justify;">زمینه و هدف: این مطالعه به بررسی علل رویدادهای احتمالی ناشی از خطاهای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت صنعت پتروشیمی به کمک <span dir="LTR">HFACS</span> می پردازد و هدف آن پیش بینی و شناسایی این علل و ارائه اقداماتی به منظور کاهش و پیشگیری از آنهاست.</p> <p dir="RTL" style="text-align: justify;">روش بررسی: در این مطالعه اداره تعمیرات شرکت پتروشیمی زاگرس واقع در عسلویه جهت بررسی انتخاب شد. چک لیستی از علل بروز رویدادهای ناشی از خطای انسانی بر اساس سطوح 4 گانه و گروه های علتی 19 گانه در <span dir="LTR">HFACS</span> تهیه گردید. سپس به کمک تکنیک <span dir="LTR">HTA</span> فعالیت ها و وظایف کاری تعیین و با استفاده از چک لیست، علل 19 گانه در بروز خطاهای انسانی شناسایی و ثبت شد. سپس اولویت اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تعیین شد.</p> <p dir="RTL" style="text-align: justify;">یافته ها: نتایج حاصل از تحلیل برگه های کار 444 فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح 4 گانه <span dir="LTR">HFACS</span> ، 37.6% از علل در سطح اعمال نا ایمن، 27.5% از علل در سطح نظارت و سرپرستی نا ایمن، 20.9% از علل در سطح پیش شرط های اعمال نا ایمن و 14% از علل در سطح تاثیرات سازمانی قرار دارند. در گروه های علتی نیز خطاها با 24.3% ، سرپرستی و نظارت ناکافی با 14.8% و تخلفات با 13.2% ، بیشترین میزان علل را به خود اختصاص می دهد.</p> <p dir="RTL" style="text-align: justify;">نتیجه گیری: بر طبق یافته ها، افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت پتروشیمی دارند.</p> <p style="text-align: justify;">Background & Objectives: Maintenance is an important tool for the petrochemical industries to prevent of accidents and increase operational and process safety success. The purpose of this study was to identify the possible causes of incidents caused by human error in the petrochemical maintenance activities by using Human Factors Analysis and Classification System (HFACS).</p> <p style="text-align: justify;">Methods: This study is a cross-sectional analysis that was conducted in Zagros Petrochemical Company, Asaluyeh-Iran. A checklist of human error-induced incidents was developed based on four HFACS main levels and nineteen sub-groups. Hierarchical task analysis (HTA) technique was used to identify maintenance activities and tasks. The main causes of possible incidents were identified by checklist and recorded. Corrective and preventive actions were defined depending on priority. &nbsp;</p> <p style="text-align: justify;">Results: The content analysis of worksheets of 444 activities showed 37.6% of the causes at the level of unsafe actions, 27.5% at the level of unsafe supervision, 20.9% at the level of preconditions for unsafe acts and 14% of the causes at the level of organizational effects. The HFACS sub-groups showed errors (24.36%) inadequate supervision (14.89%) and violations (13.26%) with the most frequency.</p> <p style="text-align: justify;">Conclusion: In order to prevent and reduce the occurrence of the identified errors, reducing the rate of the detected errors is crucial. Findings of this study showed that appropriate controlling measures such as periodical training of work procedures and supervision improvement decrease the human error-induced incidents in petrochemical industry maintenance.</p> خطای انسانی, پتروشیمی, تعمیر و نگهداشت, HFACS human error, petrochemical industry, maintenance, HFACS 22 30 http://johe.umsha.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-270-1&slc_lang=fa&sid=1 Mohammadreza Azhdari محمدرضا اژدری mr.ajdari@gmail.com 10031947532846006675 10031947532846006675 No Zagros Petrochemical Company شرکت پتروشیمی زاگرس Ghazaleh Monazami Tehrani غزاله منظمی تهرانی ghazaltehrani27@gmail.com 10031947532846006676 10031947532846006676 Yes Department of Industrial Safety, School of Health, Safety and Environment, Shahid Beheshti Medical University of Science گروه ایمنی صنعتی، دانشکده سلامت، ایمنی و محیط زیست، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران Ahmad Alibabaei احمد علی بابایی A.Alibabaei@sbmu.ac.ir 10031947532846006677 10031947532846006677 No Department of Industrial Safety, School of Health, Safety and Environment, Shahid Beheshti Medical University of Science گروه ایمنی صنعتی، دانشکده سلامت، ایمنی و محیط زیست، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران