%0 Journal Article %A Shirali, Gholamabas %A Nakhaei pour, Mojtaba %A Jahani, Fereshteh %A Shakib, Mahdi %A Mir, Iman %T Identification and Evaluation of Human Errors leading to incidents in a gas refineries using Human Factors Analysis and Classification System: Case study gas refinery %J Journal of Occupational Hygiene Engineering %V 4 %N 4 %U http://johe.umsha.ac.ir/article-1-310-fa.html %R 10.21859/johe.4.4.1 %D 2018 %K Human error, refinery gas, Root Cause Analysis (RCA), HFACS, %X مقدمه: حوادث یکی از مهم­ترین علل بروز خسارات در یک سازمان می­­باشد که به واسطه سلسله­ای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می­دهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت می­کند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاه­های گاز انجام گرفت. روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر می­باشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه­ای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید. یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند. نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علت­های بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترل­های مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد. %> http://johe.umsha.ac.ir/article-1-310-fa.pdf %P 1-11 %& 1 %! Identification and Evaluation of Human Errors leading to incidents in a gas refineries using Human Factors Analysis and Classification System: Case study gas refinery %9 Research Article %L A-10-381-1 %+ MSc in Occupational Health Engineering, Jundishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran %G eng %@ 2383-3378 %[ 2018