RT - Journal Article T1 - Analysis of Root Causes of Major Process Accident in Town Border Stations (TBS) using Functional Hazard Analysis (FuHA) and Bow tie Methods JF - umsha-johe YR - 2014 JO - umsha-johe VO - 1 IS - 3 UR - http://johe.umsha.ac.ir/article-1-77-fa.html SP - 19 EP - 28 K1 - Root cause analysis K1 - Town gas pressure reduction stations (TBS) K1 - Risk management K1 - Bow tie analysis. AB - زمینه وهدف: جهت کنترل و پیشگیری از حوادث توجه به علل ریشه‌ای وقوع حوادث بسیار حائز اهمیت است. ریسک ایمنی واحدی فرآیندی واقع شده در کلان شهر‌ها بایستی همواره تحت کنترل و مطابق با معیارهای پذیرش ریسک جامعه باشد. در همین راستا، مطالعه حاضر با هدف شناسایی نقص‌های عملکردی و تحلیل علل ریشه‌ای و پیامدهای نهایی ناشی از انتشار گاز در ایستگاه‌های تقلیل فشار شهری انجام گرفت. روش­ بررسی: نخست با بکارگیری همزمان دو روش آنالیز خطرات عملکردی ( FuHA ) و حالات شکست و تجزیه و تحلیل اثرات آن ( FMEA ) شناسایی محل‌های وقوع شکست به همراه آنالیز کیفی ریسک آن‌ها انجام گرفت. جهت شناسایی و تجزیه و تحلیل علل وقوع حادثه از روش آنالیز پاپیونی) Tie (Bow استفاده گردید. یافته‌ها: احتمال وقوع رویداد اصلی مورد نظر (نشت گاز سنسینگ) ، برابر71/0و نرخ وقوع آن 24/1 در سال است. رفتارهای ناایمن (36/0= FP و 446/0= ) بیش‌ترین و علل مکانیکی (133/0= FP و 142/0= ) کمترین سهم در وقوع رویداد اصلی داشتند. در بین پیامدهای نهایی شناسایی شده، انفجار ابر بخار ( VCE ) دارای بیش‌ترین احتمال وقوع (216/0= FP ) و نرخ وقوع(243/0= ) بود. نتیجه­گیری: پیشگیری از وقوع علل ریشه‌ای و توجه به علل انسانی سهم قابل‌توجهی در کنترل حوادث واحدهای فرآیندی دارد. در روش ترکیبی مورد استفاده در این مطالعه، در صورتی‌که نقش موانع در برابر وقوع علل ریشه‌ای و پیامدهای نهایی در نظر گرفته شود، می‌تواند یک روش مناسب برای شناسایی علل ریشه­ای و کنترل مخاطرات فرآیندی ‌باشد . LA eng UL http://johe.umsha.ac.ir/article-1-77-fa.html M3 ER -