TY - JOUR JF - umsha-johe JO - johe VL - 4 IS - 4 PY - 2018 Y1 - 2018/1/01 TI - Identification and Evaluation of Human Errors leading to incidents in a gas refineries using Human Factors Analysis and Classification System: Case study gas refinery TT - شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی منجر به حوادث در یکی از پالایشگاه های گاز با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم N2 - مقدمه: حوادث یکی از مهم­ترین علل بروز خسارات در یک سازمان می­­باشد که به واسطه سلسله­ای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می­دهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت می­کند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاه­های گاز انجام گرفت. روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر می­باشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه­ای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید. یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند. نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علت­های بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترل­های مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد. SP - 1 EP - 11 AU - Shirali, Gholamabas AU - Nakhaei pour, Mojtaba AU - Jahani, Fereshteh AU - Shakib, Mahdi AU - Mir, Iman AD - MSc in Occupational Health Engineering, Jundishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran KW - Human error KW - refinery gas KW - Root Cause Analysis (RCA) KW - HFACS UR - http://johe.umsha.ac.ir/article-1-310-fa.html DO - 10.21859/johe.4.4.1 ER -