TY - JOUR JF - umsha-johe JO - johe VL - 2 IS - 3 PY - 2015 Y1 - 2015/12/01 TI - Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry TT - طبقه بندی خطاهای انسانی در فرایند صدور پروانه کار در یک صنعت پتروشیمی با استفاده از روش SHERPA N2 - زمینه و هدف: حوادث شغلی ممکن است در هر نوع فعالیتی رخ دهند. یکی از فازهای کاری با ریسک بالای بروز حوادث شغلی، انجام فعالیت­های غیر روزمره نظیر عملیات تعمیر و نگهداری است. علیرغم وجود سیستم­های صدور پروانه کار یا مجوز کار جهت کنترل خطرات فعالیت‌های غیر روزمره، آمار بالای حوادث در زمان این فعالیت نشان‌دهنده عدم کفایت این سیستم­ها است. بخش اصلی ناکارآمدی سیستم­های پروانه کار به خطاهای انسانی بازمی‌گردد. بنابراین لازم است خطاهای محتمل در فرایند صدور پروانه کار به خوبی شناسایی و کنترل شوند. روش بررسی: در این مطالعه با استفاده از روش SHERPA خطاهای احتمالی چهار نوع پروانه کار شناسایی شدند. سپس تیمی متشکل از کارشناسان 25500 پروانه کار صادرشده در یک بازه زمانی حدوداً یک ساله در یک صنعت پتروشیمی را مورد بررسی قرار داده و بیش‌ترین تعداد خطاها و نوع آن‌ها شناسایی شدند. یافته ها: پروانه کارهای حفاری و ورود به محیط‌های محصور دارای بیش‌ترین خطا بودند. پروانه کارهای حفاری به تنهایی 5/28 درصد همه خطاها را به خود اختصاص دادند. پر تکرارترین خطاها هم از نوع عملکردی یا اجرا بودند. برای هر چهار نوع پروانه کار، حدود 40 درصد خطاها از نوع خطاهای اجرایی بودند. نتیجه گیری: یافته‌های ای مطالعه می­تواند نشان‌دهنده ضعف در آموزش عملی سیستم صدور پروانه کار باشد. برای کاهش خطاهای احتمالی در عملیات صدور پروانه کار می­توان از روش‌های شناسایی خطاهای انسانی استفاده کرد. SP - 66 EP - 73 AU - Ghasemi, Arash AU - Atabi, Faride AU - Golbabaei, Faride AD - Faculty of Environment and Energy, Islamic Azad University, Science and Research Branch of Tehran, Iran KW - Human Error KW - Permit to Work KW - SHERPA KW - Maintenance UR - http://johe.umsha.ac.ir/article-1-132-fa.html ER -