دوره 4، شماره 4 - ( زمستان 1396 )
جلد 4 شماره 4 صفحات 11-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
غلامعباس شیرالی1 
، مجتبی نخعی پور1 ، فرشته جهانی* 2، مهدی شکیب3 ، ایمان میر1
، مجتبی نخعی پور1 ، فرشته جهانی* 2، مهدی شکیب3 ، ایمان میر1
1- دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز
2- دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز ، jahani.f71@gmail.com
3- دانشگاه تهران مرکز
2- دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز ، jahani.f71@gmail.com
3- دانشگاه تهران مرکز
چکیده: (6817 مشاهده)
مقدمه: حوادث یکی از مهمترین علل بروز خسارات در یک سازمان میباشد که به واسطه سلسلهای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ میدهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت میکند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاههای گاز انجام گرفت.
روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر میباشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشهای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید.
یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علتهای بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترلهای مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.
روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر میباشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشهای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید.
یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علتهای بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترلهای مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي |
موضوع مقاله:
ایمنی
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |