دوره 4، شماره 4 - ( زمستان 1396 )                   جلد 4 شماره 4 صفحات 1-11 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


، jahani.f71@gmail.com
چکیده:   (1549 مشاهده)
مقدمه:  حوادث یکی از مهم­ترین علل بروز خسارات در یک سازمان می­­باشد که به واسطه سلسله­ای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می­دهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت می­کند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاه­های گاز انجام گرفت.
روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر می­باشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه­ای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید.
یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علت­های بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترل­های مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.
متن کامل [PDF 909 kb]   (176 دریافت)    
نوع مطالعه: مقاله پژوهشي | موضوع مقاله: تخصصي